QM-Muster: Fragebogen Gesundheitsvorsorgeuntersuchung (Check-up ab 35)

QM-Muster: Fragebogen Gesundheitsvorsorgeuntersuchung (Check-up ab 35)

Anamnese Fragebogen Gesundheitsvorsorgeuntersuchung

Für die Vorbereitung der Gesundheitsuntersuchung (Check-up ab 35) ist es sinnvoll einen Teil der Anamnesefragen vor dem Arzt-Patienten-Kontakt schriftlich zu erheben. Hier finden Sie ein Muster für einen Anamnesebogen für den Check-Up.

 

Fragebogen zur Gesundheitsvorsorge

Name: ________________________

Vorname: ______________________

Geburtsdatum: __________________

 

Sind folgende Erkrankungen bei Ihnen oder in Ihrer Familie bekannt? Bitte kreuzen Sie an.

Rücken/Gelenkserkrankungen   Ο                    Magen-Darm   Ο

Herz-Kreislauferkrankungen   Ο             Hauterkrankungen   Ο

Blase-Nieren   Ο                                         Lungenerkrankungen   Ο

Krebserkrankungen   Ο                            Sonstige   Ο

Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit)   Ο

 

Größe: _____ cm                            Gewicht: _____ kg

Bestehen persönliche Risikofaktoren? Bitte kreuzen Sie an.

Nikotin   Ja Ο (Anzahl der Zigaretten pro Tag) _____                  Nein Ο

Alkohol  Ja Ο    regelmäßig (z.B. täglich 1 Bier)Ο unregelmäßigΟ        Nein Ο

Bewegen Sie sich mind. 1 Stunde pro Woche bewusst?      Ja  Ο      Nein  Ο

 

 

Ort, Datum ___________________________________

Unterschrift des Patienten____________________________

 

QM-Muster Anamnese Gesundheitsuntersuchung

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